かかし倶楽部　会員登録フォーム

氏名 (必須)

ふりがな (必須)

生年月日

年月日

年齢 (必須)

歳

郵便番号 (必須)

-

住所 (必須)

電話番号 (必須)

FAX

代金の支払い方法 (必須)

代引き口座振り込みカード決済（クロネコWEBコレクト）

希望品種 (必須)

ひとめぼれササニシキミルキークイーンおきにいりこころまちみやこがねもち

希望数量 (必須)

5Kg10Kg15Kg20Kg25Kg30Kg

毎月の配達希望日 (必須)

日ころ

その他、ご質問等

Δ